טיפ הבטיחות השבועי מספר 2-19

 

הנושא: קיום נהלים מונע תאונות

 

רקע:

לאחרונה, טייס מטוס כיבוי התניע את המטוס, באמצעות מקור מתח חיצוני.

לפני ההתנעה, הטייס העביר את ידית פסיעת הפרופלור למצב הנצה, המנטרל את כוח הסחב של הפרופלור, אך שכח להפעיל את מעצור החנייה.

מיד עם ההתנעה, המטוס החל לנוע קדימה ופגע ברכב מנהלי, ששימש כמקור מתח חיצוני וחנה לפני הכנף, לפני שנבלם ע"י הטייס.

הגורמים לתאונה:

התאונה היא תוצאה של שרשרת בת שלושה כשלים, אחד לא בשליטת הטייס והשניים האחרים בשליטתו, כדלקמן:

  • כשל טכני – תקלה, לא שכיחה, במערכת פסיעת הפרופלור שגרמה לקיום סחב פרופלור, למרות שהידית הועברה למצב הנצה.
  • כשל בביצוע בד"ח – אי הפעלת מעצור החנייה, לפני ההתנעה, כנדרש.
  • כשל בקיום נהלי החברה – הקובעים שהתנעה ממקור מתח חיצוני תבוצע רק ע"י עגלת מצברים הנמוכה מהכנף.

מסקנה:

במקרה הנוכחי, ביצוע נכון של הפעולות שבשליטת הטייס, ואפילו רק אחת מהן, היה מונע את התאונה, למרות הכשל הטכני במערכת פסיעת הפרופלור.

רצ"ב הקישור לדו"ח החוקר הראשי מספר 122-18

 

טיפ הבטיחות:

  • עפ"י חוק מרפי, הנמצא כל הזמן ובכל מקום, "כל דבר שיכול להשתבש, אכן ישתבש".
  • הנהלים נכתבו כדי למזער את הסיכונים ועלינו להקשות על מרפי לממש את הסיכונים הקיימים, בכך שנעשה נכון, לפחות, את כל הדברים התלויים בנו.

 

מנע את הסיכונים שבשליטתך וטוס בבטחה

 

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *