טיפ בטיחות 20/25 - קיבעון (fixation) בטיסה

קיבעון (Fixation) הוא מצב שבו טייס ממקד את תשומת לבו יתר על המידה בפריט אחד – מכשיר (לדוגמה מד הגובה), תקלה מסוימת, יעד או משימה – ומאבד את התמונה הגדולה. כשזו נעלמת, גם המודעות המצבית (Situational Awareness) עלולה להתפוגג.

ישנם טייסים בעלי חלוקת קשב טובה המסוגלים לבצע מספר פעולות במקביל, אך אצל רוב הטייסים היכולת הזו מוגבלת ולכן כאשר טייס “נתקע” על משימה אחת או מנסה להספיק יותר מדי בבת אחת – איכות ההטסה עלולה להיפגע.

בפברואר 2022, טייס PC-12 (פילטוס) התמקד באובססיביות בהזנת נקודות ל־FMS  (מערכת ניהול הטיסה), תוך כדי טיסה במזג אוויר קשה ובתנאי טיסת מכשירים. תוך כדי כך התעלם מהתראותOverspeed , סטה ממסלולו, חדר למרחב אווירי מוגבל והתבלבל בגישות לנחיתה ובסוף התרסק. הקיבעון הוביל לאובדן המודעות המצבית ולשורת טעויות קריטיות, שהובילו לאובדן המטוס ולמותם של הטייס וכל הנוסעים (לקריאה על האירוע)

הלקח שעל כל טייס לזכור: קודם כל להטיס את המטוס.

תופעת הקיבעון מוכרת בניתוח אירועים בתחום התעופה אך גם בתחומים אחרים. 

סוגי קיבעון נפוצים בטיסה

·       קיבעון מיכשור (Instrument Fixation): התמקדות במכשיר בודד (כמו מד גובה, מד מהירות) על חשבון שאר הנתונים שעשויים להיות קריטיים (רלוונטי במיוחד לטייסים מתחילים, אך לא רק).

·       קיבעון יעד (Target Fixation): מיקוד מופרז ביעד (לדוג׳ נחיתה בשדה קצר, עקיפת מכשול) תוך הזנחת מהירות, גובה, שיפוע  או תנאי הסביבה.

·       קיבעון משימה ((Task Fixation: התעמקות במשימה (כגון כיוון תדר ברדיו, הזנת נתונים לתוך IPAD, דיווח בקשר, טיפול בתקלה) עד כדי הזנחת נתונים אחרים.

·       קיבעון מרחבי (Spatial Fixation): לדוגמא, מיקוד במה שמתחת למטוס תוך התעלמות ממכשול קדמי.

ההשלכות של קיבעון בטיסה:

·       אובדן מודעות מצבית ("התמונה הגדולה")

·       ירידה בביצועי הטסה

·       סיכון מוגבר לתאונות

שיטות להימנע מקיבעון בטיסה:

·       סריקה דינמית: מעבר מבוקר ודינמי בין מכשירים, שמיים והסביבה.

·       הקפדה על שמירת ״התמונה הגדולה״.

·       שמירה על סדר עדיפויות: הטסת המטוס, ניווט, קשר (Aviate, Navigate, Communicate)

·       שימוש בבד״ח ובתהליכים מסודרים: הבד״ח מגדיר סט של פעולות שנדרש לבצע, בסדר מסוים ובכך מפחית את הסיכוי לקיבעון משימה. יחד עם זאת, חשוב להקפיד לא להתמקד בבד״ח באופן שמזניח את שאר היבטי הטיסה.

·       מודעות עצמית: היה מודע לאפשרות של כניסה לקיבעון, זהה את המצב, והימנע באופן אקטיבי מכניסה אליו. לדוגמה, אם הרדיו לא עובד, וניסיון אחד או שניים לא פתרו את התקלה, עבור למתווה אלטרנטיבי (טלפון) והימנע מהתעסקות יתרה ברדיו שעלולה להסיח דעתך מהטיסה. 

·       הימנעות מהתעסקות מיותרת: אם המשימה לא דחופה, המתן לזמן מתאים. אל תנסה “לסדר את הכל עכשיו”.

·       תרגול: הדרכה טובה מלמדת את מה לעזוב וממה להימנע. שאף לתרגול מצבי קיבעון (בקש מהמדריך תרגול של נושא לחוץ). עקוב אחר שימוש בבד"ח (מהזיכרון או פתיחת הבד"ח וקריאה באוויר). חשוב מאוד לתחקר את טיסת תרגול. 

דוגמא נוספת לקיבעון משימה: בטיסת Eastern Air Lines 401 ב-1972, כל צוות הקוקפיט התמקד בנורת כן נסע שלא נדלקה ולא שם לב שהטייס האוטומטי התנתק והמטוס מאבד גובה בהדרגה. התאונה הפכה לדוגמה קלאסית לאופן שבו ״קיבעון משימה״, התמקדות בתפעול תקלה, עלול להסיח את הדעת ממשימת ההטסה המרכזית – הטסת המטוס ומודעות מצבית.

לסיכום:

קיבעון הוא תופעה אנושית – אך בטיסה הוא מסוכן. ככל שנתאמץ לראות יותר ולהתמקד יותר, אנו עלולים לפספס את מה שבאמת חשוב כדי לשפר מודעות מצבית שאל את עצמך: איפה המבט שלי נמצא ומה אני מפספס? וחפש שיטות שיוציאו אותך מקיבעון.

מנע את הסיכונים בשליטתך וטוס בביטחה