טיפ בטיחות 5/25: דיווח עצמי

חובת דיווח על אירועי בטיחות בתעופה

חוק הטייס מחייב דיווח על אירועים ותקריות בטיחותיות (סעיפים 106 ו-138):

·         תאונה או אירוע בטיחותי חמור מחייבים דיווח מיידי לרשות לחקירה בטיחותית (הרלב״ת) – ״החוקר הראשי״, גוף החקירה במשרד התחבורה, אשר פועל בנפרד מרת"א.

·         תאונה או תקרית מכל סוג מחייבות דיווח כתוב בתוך 24 שעות באמצעות טופס מקוון, המועבר אוטומטית למשרד החוקר הראשי ולרת"א.

·         חובת הדיווח חלה על כל המעורבים באירוע.

·         פרטים לגבי אופן הדיווח ניתן למצוא כאן

חובת דיווח על כשלים ותקלות במטוס

תקנות ההפעלה מחייבות דיווח על:

• כשלים, תקלות ופגמים במטוס בעל תעודת כושר טיסה  COFA (תקנה 30א)

• אירועים חריגים במהלך הטיסה (תקנה 30ב)

דוגמאות לתקלות תפעוליות המופיעות בתקנה ומחייבות דיווח

1.      אש במטוס או במנוע

2.      תקלה במערכת הדלק

3.      כיבוי מנוע

4.      תקלה במערכת הבלמים

5.      תקלה שחייבה נקיטת אמצעי חירום תוך כדי טיסה

6.      כל תקלה תפעולית שעלולה הייתה לסכן את מהלך הטיסה 

מדוע חשוב לדווח?

מחלקת בטיחות הטיסה ברת״א היא הגוף המרכז את נושא בטיחות הטיסה בישראל. המחלקה אוספת מידע על אירועים ותקלות במטרה להסיק מסקנות ולשפר את בטיחות הטיסה בישראל.

המחלקה מעודדת דיווח עצמי של אירועים, תקלות וכשלים. המטרה בדיווחים אילו אינה ״מציאת אשמים״ אלא לימוד והטמעת תהליכים ונהלים שיאפשרו את שיפור הבטיחות. 

כלל דיווחי הבטיחות המדווחים לרת״א משמשים על פי חוק אך ורק לצרכי קידום בטיחות (החוק מגן על המדווח) וזאת במטרה לעודד תרבות בטיחות חיובית והמשך דיווחי חובה, רשות ודווחים עצמיים.

פרטי יצירת קשר עם מחלקת בטיחות הטיסה ברת״א

דוגמאות לאירועים שדווחו לאחרונה

·         חריגה משמעותית מהגבהים בכניסה למנחת ראשון

·         טיפוס לנתיב CVFR במנחת ראשון ללא אישור בקשר מפלמחים

·         גמגום מנוע עקב החלקה (slip) ארוכה עם מיכלי דלק מלאים לפחות מחצי

קישור להרצאה בנושא דיווחי בטיחות – עופר וקנין, ראש מחלקת בטיחות ברת״א (אוגוסט 2023)

השפעת תאונה על תוקף תעודה רפואית

תקנה 66(ב)(1) בתקנות הטייס קובעת כי תוקף תעודה רפואית פג עם קרות "תאונה" כמשמעותה בתקנות החקירה.

"תאונה" מוגדרת כמצב שבו נגרם לכלי הטיס נזק חמור, או במקרה של נפגעים.

"נזק חמור" מוגדר כנזק הפוגע בחוזק המבני של המטוס או בתכונות הטיסה שלו, ודורש תיקון משמעותי או החלפת רכיבים.

דוגמאות:

·         שבירת כן נסע בנחיתה – נחשב נזק חמור, ולכן תוקף התעודה הרפואית יפוג, והטייס יידרש לחדש אותה.

·         פגיעת כנף קלה בהאנגר ללא נזק מבני או נזק ללהבי המדחף בהסעה – אינם נזקים חמורים, ולכן אינם משפיעים על תוקף התעודה הרפואית.

לסיכום: תחקור, דיווח ושיפור מתמיד

·         תרבות התחקיר היא אבן יסוד לטיסה בטוחה.

·         תחקור עצמי מאפשר למידה, הסקת מסקנות ושיפור מתמיד.

·         חובתנו המוסרית היא לדווח על אירועים, כדי שנוכל ללמוד מהם ולמנוע תאונות בעתיד.

·         רת"א מזהה מגמת עלייה בדיווחים העצמיים מצד טייסי האיגוד – מגמה חיובית המחזקת את תדמית טייסי האז״מ כטייסים מקצועיים ובטוחים.

מנע את הסיכונים בשליטתך – וטוס בבטחה!