טיפ בטיחות 3/26 - מה לעשות אחרי תאונה או תקרית ?

תפקיד החקירה הבטיחותית הינה למנוע את התאונה הבאה ולא להעניש

בטיפ בטיחות 5/25 התייחסנו לנושא הדיווח העצמי ולחשיבות התחקור כבסיס ללמידה ושיפור. מומלץ לשוב ולעיין בו.

תרבות תחקור היא אבן יסוד לטיסה בטוחה. תחקור עצמי מאפשר למידה, הסקת מסקנות ושיפור מתמיד. חובתנו המוסרית היא לדווח על אירועים ולתחקר אותם, כדי ללמוד ולמנוע תאונות בעתיד. עם זאת, דיווח ובפרט שיתוף המידע צריכים להיעשות בשיקול דעת ובאופן שלא ייפגע בחקירה הבטיחותית, ככל שמתקיימת כזאת.

בטיפ זה נדון מה נדרש לעשות בקרות אירוע בטיחותי (תאונת טייס או תקרית טייס) ובקרות תקלה תפעולית, ומהן ההשלכות המנהליות האפשרויות. יודגש כי סעיפי החוק והתקנות מובאים כאן בשפה חופשית לצרכי הסבר בלבד (ט.ל.ח). אין בכך תחליף לקריאת נוסח החוק עצמו, ומומלץ לטייסים להכיר את הטקסט המשפטי המדויק.

מהו אירוע בטיחותי ?

נושא התאונות והתקריות האוויריות מוסדר בחוק הטייס, פרק ז׳: חקירת אירוע בטיחותי.

• אירוע בטיחותי - מוגדר כתאונת טיס או תקרית טיס (כולל תקרית חמורה).

• תאונת טייס - אירוע שהתרחש בזמן הפעלה של כלי הטיס, ובמהלכו אירע לפחות אחד מהנ״ל: 

  • אדם נהרג או נפצע פציעה קשה

  • נגרם לכלי הטיס נזק חמור או כשל מבני

  • כלי הטיס נעדר או שלא ניתן להגיע אליו.

• תקרית טייס - אירוע שאינו תאונת טיס, שהתרחש בזמן הפעלה של כלי הטיס והשפיע או עלול היה להשפיע על בטיחות הפעלתו.

• תקרית טייס חמורה - תקרית טיס שבה הייתה הסתברות גבוהה שתתרחש תאונת טיס (כלומר ״כמעט ונפגע״).

ע״פ חוק הטייס, מטרתה הבלעדית של חקירה בטיחותית היא מניעת אירועים בטיחותיים ולא ייחוס אחריות אזרחית, פלילית או משמעתית (כלומר המטרה אינה חיפוש אשמים).

חובת דיווח בקרות אירוע בטיחותי חמור

בקרות תאונת טייס או תקרית טייס חמורה, קיימת חובת דווח מיידית לרשות לחקירה בטיחותית (הרלב״ת, ״החוקר הראשי״, סעיף 106) ובכתב לרלב"ת ולרת"א בתוך 24 שעות (טופס מקוון).

בקרות תקרית טייס נדרש לדווח לרשות לחקירה בטיחותית ולרת״א בתוך 72 שעות (סעיף 138).

חובת הדיווח מוגדרת גם בפמ״ת ג – 02 – 1. 

נדגיש כי על פי חוק הטייס, סעיף 106 - אדם מעורב שיש לו ידיעה על אירוע בטיחותי חמור יודיע עליו ללא דיחוי לרשות לחקירה בטיחותית (כלומר גם איש צוות אוויר שהיה נוכח באירוע בטיחותי, מחויב לדווח עליו).

בפמ״ת מוגדרים זמני הדיווח:

• אירוע בטיחותי - דיווח בכתב לרלב״ת בתוך 24 שעות.

• הדיווח יימסר גם לרת״א (באמצעות טופס מקוון).

• אירוע בטיחותי חמור (תאונת טייס או תקרית חמורה) – נדרש גם לדיווח בע״פ ומידית לרלב״ת.

החוקר הראשי הינו גוף החקירה במשרד התחבורה, הפועל בנפרד מרת״א ועצמאותו מוגדרת בחוק. המידע הנמסר לחוקר הראשי, כולל עדויות, תגובות וחומר שהתקבל מהנחקר, מוגנים בחיסיון על פי סעיף 123 (ב) וסעיף 125 לחוק הטיס.

הדיווח לרת״א נעשה למחלקת בטיחות הטיסה ברת״א. מחלקת בטיחות הטיסה ברת״א היא הגוף שמרכז את נושא בטיחות הטיסה בישראל. המחלקה אוספת מידע על אירועים ותקלות במטרה להסיק מסקנות ולשפר את בטיחות הטיסה. המחלקה מעודדת דיווח עצמי של אירועים, תקלות וכשלים, כשהמטרה היא לימוד והטמעת תהליכים ונהלים שיאפשרו את שיפור הבטיחות ולא "מציאת אשמים". 

יודגש, כי על פי סעיף 138 (ב) חיסיון המידע הבטיחותי חל גם על הדיווח לרת״א, למעט בשני מקרים שהם רת"א עצמה קובעת שהחריג מתקיים:

(1) הופרו הוראות לפי דיני הטיס, ובשל חומרת ההפרה או נסיבותיה, המשך פעילותו של הטייס כטייס עלול לסכן את בטיחות התעופה

(2) נדרש הליך מינהלי לשם תיקון ליקוי שהימשכותו עלולה לסכן את בטיחות התעופה.

יודגש, כי תנאים אלו עלולים להוביל להתליית רישיון זמנית או למשך שנה, כמפורט בהמשך.

בנוסף יודגש כי על פי תקנה 31 (א) בתקנות הטייס (חקירת תאונות ותקריות לכלי טייס), בסמכותה של רת״א, על סמך הדו״ח הסופי של החוקר הראשי, לבטל או להתלות רישיון, תעודה, מסמך או הסמכה הנוגעים לטיס של כל אדם; כמו גם להעיר, לנזוף או להזהיר כל אדם הקשור בתאונה או בתקרית; או לרשום ציון כלשהו במסמכים הנוגעים לאותו אדם.

לאור האמור לעיל, בקרות אירוע בטיחותי, אנחנו מדגישים שיש לשתף מידע הנוגע לאירוע עם הגורמים המוסמכים בלבד, ובכפוף לסעיפים 123(ב) ו-125. אין מקום להפיץ מידע הנוגע לאירועים בטיחותיים ברשתות החבריות או בקבוצות ווטסאפ למיניהן, שכן על מידע כזה לא יחול החיסיון. אנא הקפידו !

חובת דיווח בקרות תקלה תפעולית בכלי טייס

על פי תקנות הטייס (״הפעלת כלי טייס״), סעיף 30א, מפעיל כלי הטייס נדרש לדווח לרת״א על כל תקלה תפעולית בכלי טייס, לרבות :

-        התלקחות אש

-        תקלה במערכת הפליטה של המנוע

-        כיבוי מנוע

-        תקלה במערכת הדלק

-        תקלה במערכת הבלמים

-        נזק למבנה הדורש תיקון גדול

-        סדקים, עיוותים או הפרדת משטחים או קורוזיה בחלקי מבנה ראשיים במטוס (מעבר למגבלות היצרן)

-        תקלה ברכיב או במערכת כלי הטיס אשר חייבה נקיטת אמצעי חירום

-        תקלה תפעולית אשר עלולים היו לסכן את ההפעלה הבטוחה של כלי הטיס.

כמו כן, לפי סעיף 30ב, יש לדווח גם על כל אירוע חריג בטיסה, בעקבות תקלה טכנית או חשד לה (בהנחה שהתקלה עצמה לא היתה חייבת בדיווח לפי תקנה 30א).

הגבלת גישה לכלי הטייס ולראיות

בקרות אירוע בטיחותי חמור, אין לגשת לכלי הטיס שהיה מעורב באירוע (לרבות לחלקים או לשברים שלו) ואין לשנות את מצב כלי הטיס או לגעת בחפץ העשוי לשמש ראיה בחקירה הבטיחותית. זאת, כמובן, למעט הצלת חיים, טיפול בנפגעים, או מניעת הרס כלי הטיס (סעיף 111).

אם האירוע התרחש בשדה תעופה, במנחת או במקום אחר המחייב זאת, החוקר הראשי יפעל באופן שיצמצם ככל האפשר את מידת הפגיעה בפעילותו התקינה של שדה התעופה או המנחת או את מידת הפגיעה בשימוש הסביר במקום האחר.

לחוקר הראשי סמכות להורות על איסור המשך הפעלת כלי הטייס לתקופה מסוימת ובתנאים מסוימים (סעיף 113).

השפעת תאונה על תוקף תעודה רפואית

על פי תקנה 66 (ב) בתקנות הטייס (רשיונות לעובדי טייס), תוקפה של תעודה רפואית יפוג עם קרות תאונת טיס (כפי שהוגדרה לעיל).

התליית רישיון

ע״פ סעיף 38 לחוק הטייס, רת״א רשאית :

להגביל רישיון או להתלותו עד לקיום תנאים מסוימים או לתקופה שלא תעלה על שנה.

לבטל רשיון או לסרב לחדשו, זאת, לאחר שניתנה לבעל הרישיון הזדמנות לטעון את טענותיו.

רת״א רשאית לעשות (סעיף א׳) אם מתקיים אחד מהתנאים הבאים : 

1. הרישיון ניתן על יסוד מידע כוזב.

2. הרישיון ניתן על יסוד מידע שגוי ויש יסוד סביר להניח שאילו היה ידוע לא היה ניתן.

3. חדל להתקיים תנאי מהתנאים לקבלת הרישיון.

4. בעל הרישיון הפר תנאי מתנאי הרישיון או הוראה מההוראות לפי חוק זה (לרבות מגבלה ברישיון).

5. בעל הרישיון הפר הוראה לפי דיני הטיס האחרים או הוראת גורם ביטחוני מוסמך.

6. בעל הרישיון הורשע בעבירה, שמפאת מהותה, חומרתה או נסיבותיה, אין הוא ראוי להחזיק ברישיון.

7. עובד הטיס גילה חוסר מיומנות, כישורים לקויים או ידע מקצועי חסר במילוי תפקידו באופן העלול לפגוע בבטיחות התעופה (אם רת״א שוכנעה שלא ניתן לקבוע לגבי עובד הטיס תנאים שקיומם יביא לתיקון הליקוי).

אם בעל הרישיון היה מעורב באירוע בטיחותי, ורת״א סבורה כי התליית רישיונו נחוצה לשם שמירה על בטיחות התעופה, היא רשאית להתלות את הרישיון, לאחר שניתנה לבעל הרישיון הזדמנות לטעון את טענותיו. תקופת ההתליה תסתיים במועד הגשת הדוח הסופי. (סעיף 38 ב׳)

אם רת״א סבורה כי באופן סביר מתקיים אחד התנאים בסעיף 38(א) או 38(ב) וסבורה שיש צורך דחוף להתלות את רישיונו של טייס לשם הגנה מיידית על שלום הציבור, היא רשאית הוא להתלות את הרישיון לאלתר, ובלבד שייתן לבעל הרישיון הזדמנות לטעון את טענותיו בהקדם האפשרי לאחר ההתליה ובכל מקרה לא יאוחר מ 30 יום.

 סיכום תמציתי – מה חשוב לזכור?

• חקירה בטיחותית נועדה למנוע את התאונה הבאה, לא להעניש, זהו עקרון יסוד של החוק.

• דיווח

  • תאונת טייס או תקרית טייס חמורה: דיווח מיידי בע״פ לרלב״ת ובכתב (טופס מקוון) לרלב"ת ורת"א תוך 24 שעות.

  • תקרית טייס: דיווח בכתב לרלב״ת ולרת״א בתוך 72 שעות.

• תקלה תפעולית: כל תקלה משמעותית בכלי הטיס, או אירוע חריג בעקבות תקלה/חשד לתקלה, מחייבת דיווח לרת״א.

• חיסיון: מידע הנמסר לחוקר הראשי, וברוב המקרים גם לרת״א, מוגן בחיסיון; חריגים קיימים רק כאשר יש סכנה לבטיחות התעופה ודרוש צעד מינהלי.

• אין להפיץ ברשתות: את פרטי האירוע משתפים רק עם הגורמים המוסמכים; פרסום בקבוצות ווטסאפ/רשתות חברתיות אינו מוגן בחיסיון.

• שמירת זירת האירוע: אחרי אירוע בטיחותי חמור לא משנים את מצב כלי הטיס או ראיות, אלא להצלת חיים/מניעת נזק נוסף.

• תעודה רפואית ורישיון: תאונה פוקעת את תוקף התעודה הרפואית, ורת״א יכולה להגביל/להתלות רישיון – זמנית או עד שנה – כאשר מתקיימים התנאים שבחוק.

מנע את הסיכונים בשליטתך וטוס בביטחה